手术是肾癌最主要的治疗方法,尤其是早期肾癌,单纯手术治疗的效果就非常好。肾癌手术方法分为保留肾脏的手术和根治性肾脏切除术,这两种手术方法对于肾脏肿瘤的控制效果是基本一样的,区别在于前者能够保留肾脏,减少术后肾功能不全甚至肾衰的风险。无论哪种方法,都可以通过微创或者开放手术的方式进行。开放手术是传统的肾癌手术方式,目前多用于相对晚期的肾癌患者、肿瘤解剖复杂手术难度大的患者等。对于年龄较大、体力较差、心脏和肺功能不好的患者,开放手术可以避免微创手术导致的高碳酸血症对心肺功能的影响,提高手术的安全性。微创手术目前包括腹腔镜手术和机器人辅助腹腔镜手术两种,可以通过经腹腔和经腹膜外两种途径进行手术。腹腔镜手术是目前国内肾癌手术的主流方式,具有损伤小、出血少、恢复快的优势,而肿瘤控制效果跟开放手术是基本相同的。机器人辅助腹腔镜手术本质上也是腹腔镜手术,只是医生利用机器人操作系统进行手术,能够进一步放大细节、实现非常精准的分割、切除和缝合操作,非常适合高难度的肾癌手术,比如长在肾血管周围的肿瘤、完全位于肾脏内部的肿瘤等,可以避免开放手术,也使得保留肾脏成为可能。其他微创治疗方式还包括冷冻消融、微波消融、射频消融等,以往多用于年龄大、身体状态差的患者,随着技术的进步和经验的增加,也开始应用于一般人群,还需要更多的研究证实。具体到某个患者,是采用开放手术还是微创手术,其实还要听医生的意见:1.患者自身的条件,包括年龄,有没有影响手术的合并症如高血压、心脏病、肺脏疾病等,身体条件如何都是需要考虑的;2.肿瘤的因素如大小、位置、分期早晚、跟重要脏器和血管的关系、在肾脏内部的解剖关系等,有专门的难度评分标准;3.医生自身的经验和技术以及所在医院的辅助医疗条件等。4.经济条件:这也是非常现实的问题,机器人手术的费用确实要高于腹腔镜手术和开放手术。在决定手术方案之前,这几方面都要考虑到。例如一个年轻患者,肿瘤位于肾门部,手术难度很大,但是保肾的需求也很高,这时候如果经济条件允许,那么无疑机器人辅助腹腔镜手术就是首选,其次对于经验丰富的专家,可以考虑腹腔镜手术,然后开放手术。反之一个老年患者,心肺功能很差,那么密切随诊或者经皮消融治疗就要首先考虑,如果手术则开放手术应该作为优先选项。所以说,技术并不是万能的,不是所有的人都适合微创,也不是说越好的技术就越有效,重要的是要适合患者,要根据患者的实际情况制定最优化的、个体化的精准治疗方案。
很多人听到得了肾癌都很恐惧,感觉肾脏这么重要的器官有了癌症,人不就完了么。其实现在越来越多的肾癌都是通过体检等方式发现的,往往都比较小,也就是分期比较早,恶性程度通常也比较低,因此经过积极的治疗,都能获得比较好的生存。即使是晚期、转移的肾癌,在当前靶向药物、免疫相关治疗药物不断面世的情况下,通过积极的综合治疗也有可能获得比较好的生活质量。传统上肾癌都是采用根治性切除,也就是把肿瘤和肾脏全部切掉,甚至把同侧的肾上腺也切除了,从而达到根治的目的。但是对于肾脏来说,从之前的两个肾脏共同承担泌尿排毒的功能,到术后一个肾脏独立承担,肾脏的负担肯定是增加的,因此往往术后会出现慢性肾功能不全,随后会因此出现心脏和血管方面的并发症,从而影响身体健康,尤其是原来就有糖尿病、高血压、结石、感染等合并症的患者,这种风险就更高。从保留肾脏功能的角度出发,现在更多的早期肾癌是通过保留肾脏的手术来治疗的,也就是只切除肿瘤及其周边一小部分肾脏,从而达到保留一部分肾脏功能的目的。现有的研究虽然并没有完全这种手术支持保留肾脏功能的作用,但至少保留两侧肾脏降低了对侧再发肿瘤后无肾可用的风险。那么保留肾脏手术能达到肿瘤根治的目的么?这是患者和医生最为关心的问题,事实上,大量的临床研究和实践也已经证明保留肾脏手术和根治性切除术在控制肿瘤方面的效果基本是一致的,并不存在保留肾脏就不能根治的问题。当然,保留肾脏手术意味着更细致的术前准备,更大的手术风险,更高的手术技术要求,还要求选择合适的病人进行此类手术。所以在目前的技术水平下,对于合适的病人采用保留肾脏手术是可行的、有效的。从手术方法来讲,基本上已经实现了微创化,对病人的损伤都很小。
临床上肾癌变得越来越常见,但是很多都是因为体检或者其他疾病检查时偶然通过CT或者超声发现的,医生称之为偶发癌。这些肿瘤通常比较小,分期比较早,因而早期手术处理后,生存基本不受大的影响。然而也有20%左右的肾癌患者,就诊以后就发现是晚期了,转移到了其他脏器。那么问题来了,对于这些患者,手术应不应该做呢?首先我们来看一下,虽然都称为转移性肾癌,但每个患者之间的病情轻重其实不尽相同,按照我们医生的标准,可以通过病人的一些指标对病情进行评估,分为低危、中危和高危3个组别,每个组别的危险程度不同,生存期也不同。所以不能一听到肾癌转移了就认为没有治疗价值、无药可救了。对于肾癌来说,有个很显著的特点,就是它对人体免疫系统很有刺激性,手术可以刺激人体产生反应对抗肿瘤,另外肾癌的转移灶和原发灶很大程度上是来源一致的,突变比较少,因此手术切除原发灶以后,就相当于把肿瘤细胞的总量降低了,肿瘤的“抵抗能力”下降,有利于后续治疗如靶向药物或免疫治疗对肿瘤的杀灭。临床上还看到个别患者在切除原发灶以后,转移灶也消失了。因此,手术切除肾癌是转移性肾癌的一个重要方法。目前很多临床研究发现,对于经过医生选择的、适合的病人,约3/4的病人能够从减瘤性手术中获益。同时,通过手术可以获得肾癌组织标本,可以进行免疫组化和基因测序,有利于医生发现有意义的靶点,选择合适的后续治疗方案。那么,什么样的转移性肾癌患者适合手术?这就要看我们上面提到的肾癌的危险程度分组。目前认为,对于危险程度评估为低危和中危的患者,如果体能状态良好,转移部位的数目少或转移灶肿瘤负荷小,没有或者转移部位的症状很轻微,就可以考虑手术治疗。至于如何评价危险程度就是泌尿外科专科医生的任务了。当然,减瘤性肾癌切除术还只是治疗的一部分,在当前靶向治疗药物和免疫治疗药物不断推出的情况下,还要辅助上述药物进行综合治疗,这样才能取得最大的生存效果。所以,即便不幸发生了肾癌转移也不要轻易放弃,在这一点上,医生和患者应该共同努力,寻求最好的治疗方法。就在这周,我们也成功为一位老年男性肺转移肾癌患者实施了减瘤性肾切除术,现在恢复良好,正在等待相关检测结果。相信,医生和患者携手一定会有更好的结果。
初秋的午后,阳光明媚,正是游山玩水的好时节。无奈老王却只能被困守在家里,惆怅中带着无尽的悔意。看着身上两根长长的管子,闻着隐约的尿味,老王悔不当初:怎么就不把血尿当回事呢?原来,老王是一名因为膀胱癌做了膀胱全切除手术的患者。本来2年前就出现过一次肉眼血尿,像洗肉水一样的尿色把老王下了一跳,但是因为不疼不痒的,又自行消失,就没当回事,照样过着退休后的休闲日子。之后血尿只是偶尔才出现一次,所以就一拖再拖,直到1个月前,事情大发了,血尿不止,还有很多血块,这才来到医院。结果很不幸的,肿瘤已经长满了膀胱,分期还偏晚,只能将膀胱整个切除,还得终生带着两个排尿的管子,生活质量大打折扣。老王的不幸就在于对血尿的忽视。对于老年人,尤其是老年男性而言,血尿其实不少见,包括老年良性前列腺增生,尿路感染,肿瘤,结石等都可以导致血尿,其中老年良性前列腺增生和肿瘤是无痛性肉眼血尿的主要原因。随着年龄的增加,肿瘤的风险也越来越大。问题在于,这种无痛性肉眼血尿仅仅从外观上和发作的频率等方面是无法分辨的,良性病变的血尿可能很重,频繁发作,而偶尔的血尿也不代表病情很轻微,绝不能因为血尿自行好转就常给人造成“治愈”或“好转”的错觉,容易思想上麻痹大意,产生忽视心理了,忽视的后果可能就是延误诊断导致肿瘤病情进展,错过最佳治疗时机。从肿瘤的角度来看,能够产生血尿的肿瘤包括膀胱癌,肾盂输尿管癌,肾癌,前列腺癌等等,单纯从血尿的严重程度也不能判断肿瘤来自于哪个器官,因此对于无痛性肉眼血尿的老年人而言,必须到泌尿外科专科门诊进行详细的检查,明确血尿的病因。目前主要的筛查性检查手段是泌尿系超声,可以发现0.5cm以上的泌尿系肿瘤。对于超声不明确的,需要进一步完善尿查瘤细胞,FISH,增强CTU和MRI等。肾盂-输尿管肿物、膀胱肿物可以通过输尿管软镜或膀胱软镜直接进行观察,并且可以取组织进行病理检查,是诊断准确率最高的检查手段。泌尿系肿瘤早期治疗的效果很好,比肝癌,胰腺癌等恶性程度要低很多。而且大多数肿瘤都能够通过腹腔镜和机器人等微创手术方式进行治疗,既根除了肿瘤,又能够减少手术带来的损伤,提高了生活质量,手术治疗的效果也很好。像前面提到的老王,如果早期诊断,就可以采用保留膀胱的电切手术。即使再稍晚一些,也可以通过微创的方法切除膀胱后,施行人工膀胱(采用一段肠管作为膀胱),外观上也看不出来,不会明显影响生活质量。而到了晚期,只能姑息性切除,采用对生活质量影响非常大的造口术。因此,早期发现、早期诊断、早期治疗是非常重要的。关键在于要对无痛性肉眼血尿产生足够的重视,提高警惕。另外,一个非常现实的问题是泌尿系肿瘤并非只“钟情”于老年人,很多年轻朋友在二三十岁的时候也有得肿瘤得可能,我们接诊过的最年轻的膀胱癌患者只有16岁,好在发现及时,微创切除肿瘤后一直没有复发。因此,无论年龄多大,出现无痛性肉眼血尿时,哪怕只有一次,也是机体异常的信号,应该及时就诊,才能获得高质量的长期生存。本文系姜元军医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
对于50岁以上的老年男性(具有前列腺癌家族史的则需提前至45岁),以及具有肥胖等危险因素的,应该进行前列腺癌早期筛查。 那么,如何进行筛查呢。前列腺癌筛查是基于前列腺特异抗原(PSA)检查,结合直肠指诊和彩超来进行的。一般需要到泌尿外科门诊,医生会开具以上检查。 PSA正常值是0到4ng/ml,超出这个范围,尤其是高于10ng/ml时,就应该注意有前列腺癌的可能。在正常范围内也不代表就一定没有前列腺癌可能,根据大样本研究结果,PSA正常的前列腺癌也不少见。对于PSA的解读需要泌尿外科专科医生来进行,并决定进一步的治疗方案。 直肠指诊也是必须的体格检查,通过医生的触诊,可以了解前列腺的大小,质地,有没有硬结等。如果有硬结,即使PSA正常,也应该进一步检查。 经直肠彩超虽然敏感性没有磁共振高,但是经济,方便,可以作为筛查手段,如果发现异常结节回声,也应该进一步检查。 上述3种筛查项目,无论哪一项有问题,都应该警惕前列腺癌风险,进一步完善前列腺增强磁共振?弥散扫描,并行前列腺穿刺活检。通过病理,就能基本明确是否患有前列腺癌了。
要回答这个问题,我们要看什么样的人容易得前列腺癌。前列腺癌是我们国家最常见的泌尿系统恶性肿瘤之一,具有非常明显的年龄相关性,男性在50岁以后,得前列腺癌的风险随着年龄的增加而增加,也就是年龄越大,得前列腺癌的风险越高。我国新诊断前列腺癌患者中位年龄为72岁,高峰年龄为75~79岁,而小于60岁前列腺癌风险较低。 另外一个要考虑的因素是家族遗传史。遗传性前列腺癌,是指3个或3个以上亲属患病或至少2个为早期发病(55岁以前)。如果1个一级家属(兄弟或父亲)患有前列腺癌,其本人患前列腺癌的危险性会增加1倍以上。2个或2个以上一级亲属患前列腺癌,相对危险性会增至5~11倍。有前列腺癌家族史的患者,其确诊前列腺癌的年龄比无家族史患者确诊年龄会早6~7年。 代谢因素也可能影响前列腺癌,例如肥胖。美国癌症协学会一项12年75万人的随访调查资料显示,肥胖者患癌症风险增加。其它危险因素还包括饮食习惯,例如高动物脂肪饮食可增加前列腺癌发病风险,而维生素E、硒、木脂素、异黄酮的摄入不足也都是前列腺癌危险因素。 所以,对于50岁以上的老年男性(具有前列腺癌家族史的则需提前至45岁),以及具有上述危险因素的,都应该重视前列腺癌的早期筛查,以便早期发现具有治疗价值的前列腺癌。早期发现前列腺癌可以达到根治的目的,生存远高于局部晚期和转移性前列腺癌。
门诊常见病人抱怨出现性功能障碍,比如性欲下降,勃起不坚,未射即软,以及逆行射精等等。考虑到影响性功能的因素众多,医生一般都会重点了解病史,检查性激素水平,血糖、肝肾功能等,还会询问心理和精神因素。但是还有非常重要的一方面,也是需要患者准确提供给医生的,就是要准确获取患者的用药情况,因为有很多我们日常应用的药物能够对性功能产生显著干扰,如果这个信息医生不掌握就会对诊治造成麻烦。常用的药物中可以引起性功能障碍的包括以下情况:1.性欲下降:导致性欲下降的药物主要是降压药,如氢氯噻嗪等2.勃起障碍/不坚:主要是精神药物和降压药,比如地西泮、氯硝西泮、心得安等3.射精障碍:主要是α-肾上腺素能受体拮抗剂和精神药物,前者如哌唑嗪、甲基多巴等,后者包括氯丙嗪、奋乃静和各种抗抑郁药物4.少精症:主要是化疗药物如环磷酰胺、卡莫司汀等;成瘾性物质如大麻、酒精、尼古丁等;还有影响内分泌功能的药物,如抗雄激素药物和前列腺素类等由此可见,很多性功能障碍不见得是自身出了问题,详细向医生告知所用药物,尤其是正在应用的、长期应用过的药物还是非常重要的,有助于医生做出正确的诊断,制订正确的治疗方案,也避免不必要的检查和用药。曾经有过性冷淡的男性患者,多次求医无果,检查都正常,他的病史中就是长期口服精神类药物,而且是不必要的。在停止用药以后,自然恢复性欲。而对于降压药等必须长期应用的药物,医生可以通过调整用药,改用其他机制的药物,也许能够达到改善性功能的作用。当然,上述药物也不是服用之后都能引起性功能障碍,很多人长期应用降压药也没有出现性功能障碍,所以还存在个体差异的问题、疗程的问题等等,主动向医生说明这些伴随疾病和服用药物有助于明确诊断。